Противоопухолевая клиническая терапия: новое в клинреках 2021

Профессор Трякин подробно осветил сложности для лечения пациентов с тройным негативным раком молочной железы, некоторыми саркомами, раком поджелудочной железы и хорионкарциномой матки, связанные с исключением из программы оплаты ОМС не-ЖНВЛП препаратов, и для новых схем лечения – в случаях, если введение некоторых препаратов не предусмотрено схемой КСГ, но при этом с точки здравого смысла требуется пациенту – обратил внимание коллег на приказ Минздрава России от 14.01.2019 №4н “Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения”. Профессор Трякин также отметил, что в 2021 году эмпэгфилграстим включили в федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению РМЖ и опухолей невыявленной первичной локализации.

Фактическому обоснованию сложившихся практик в онкологии для решения по-настоящему спорных моментов с позиции медико-экономической экспертизы (расчет доз и т.д.) и юридической точки зрения была посвящена вторая часть доклада – практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии. Сюда вошли случаи противоречий КР и инструкций по назначению, применению и поддержанию дозовой интенсивности препаратов, а также варианты замены препаратов в случае развития клинически значимых аллергических реакций для большинства опухолей, собранные из практики российских онкологов. Отдельно эксперт остановился на целесообразности проведения некоторых процедур с точки зрения экономии ресурсов клиники и более бережного отношения к пациентам на химиотерапии.

Большим подспорьем для коллег-онкологов стало официальное разъяснение ФОМС на запрос RUSSCO по поводу возможной комбинированной оплаты внутривенных и пероральных препаратов в КСГ по ОМС и с привлечением финансирования из других источников.

О ключевых аспектах в новых КР в профилактике и лечение тошноты и рвоты, венозных тромбоэмболических осложнений рассказал к.м.н. Румянцев А.А., врач-онколог химиотерапевтического отделения №4 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, лидер группы по лекарственному лечению опухолей женской половой системы Hadassah Medical Moscow. Теперь рутинное проведение профилактики ВТЭО у пациентов, получающих лекарственную терапию, не рекомендуется, при этом есть когорта пациентов, которым проведение подобной терапии показано, а для профилактики ВТЭ у пациентов с высоким и промежуточным риском в КР включены пероральные антикоагулянты – апиксабан и ривароксабан. В профилактику ТиР при проведении высокоэметогенных режимов химиотерапими в дополнение к имеющемуся стандартному подходу теперь включены режимы с оланзапином.

Эксперт подробно рассказала о новых возможностях в адъювантной терапии для пациентов после хирургического лечения и курса радиотерапии, а также в терапии после неоадъювантной ХТ для пациентов с HER2+ РМЖ, которые отсутствовали в предыдущих версиях КР. Кроме того, в КР 2021 описаны новые комбинации для разных когорт пациентов с метастатическим ER+/HER2- РМЖ с мутацией PIC3CA и пациентов с метастатическим HER2- РМЖ с наследственными мутациями BRCA1/2. Во втором докладе “Мутация PIC3CA – маркер персонифицированного подхода к терапии метастатического РМЖ” эксперт пояснила, что определение мутаций на начальном этапе ведения пациента позволяет выстроить грамотную стратегию для оптимального использования имеющихся возможностей – времени, препаратов, – чтобы увеличить продолжительность и качество жизни каждого обратившегося пациента.

В докладе “Начало лечения ГР+ HER2- метастатического РМЖ – выбор оптимального варианта терапии” к.м.н. Ганьшина И.П., ведущий научный сотрудник химиотерапевтического отделения №5 НМИЦо им. Н.Н. Блохина, подняла вопрос о роли эндокринотерапии в длительной перспективе и выигрыше по токсичности и акцентировала внимание на применении CDK4/6 ингибиторов в комбинации с эндокринотерапией, с учетом возможных НЯ.

Важную роль альфа-излучателей (Радий-223) в увеличении ОВ и снижении интенсивной костной боли у пациентов с мРПЖ и КРРПЖ в докладе “Системная радионуклидная терапия: данные исследований и место в клинических рекомендациях” подчеркнул д.м.н. профессор и член-корреспондент РАН Матвеев В.Б., заместитель директора по научной и инновационной работе, заведующий онкоурологическим отделением НМИЦо им.Н.Н. Блохина, президент Российского общества онкоурологов и профессор кафедры урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова. В КР RUSSCO использование Ra-223 зафиксировано в качестве возможной лечебной опции для КРРПЖ, прогрессирующего после терапии доцетакселом или после ингибиторов андрогенного сигнального пути, и также для пациентов с изолированными костными метастазами.

Алгоритм выбора режима лекарственной терапии у пациентов с сПКР 2ой линии в зависимости от выбора 1ой линии (антиангиогенной либо иммунотерапия цитокинами) в КР 2021 осветила д.м.н. профессор РАН Жукова Л.Г., заместитель директора ГБУЗ “МКНЦ им. А.С. Логинова” ДЗМ по химиотерапии, в ходе подробного доклада “Персонализация выбора 2ой линии терапии пациентов с мПКР в рамках клинических рекомендаций”.

О проблемах и вариантах классификаций нейроэндокринных опухолей за последние 2 года рассказала к.м.н. Маркович А.А., старший научный сотрудник, врач-онколог научно-консультативного отдела НМИЦо им. Н.Н. Блохина. Последние изменения должны облегчить задачу назначения лекарственного лечения неоплазий и привести к единству терминологии в клинических исследованиях. Эксперт также привела результаты исследований Clarinet, Elect и Sonnet, которые дали доказательную базу для изменения терапии пациентов с НЭО, и эти уточнения могут войти в КР 2021-2022.

Для исходно резектабельного рака поджелудочной железы в КР 2021 внедрена опция неоадъювантной химиотерапии. В целом в РПЖ структурированы показания и методы молекулярно-генетического тестирования на исследование мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и PALB2 в крови или опухолевой ткани. Добавлена опция поддерживающей терапии олапарибом при BRCA-ассоциированном РПЖ. Также сделан акцент на равную эффективность начала лечения с комбинации гемцитабина с nab-паклитакселом и FOLFERINOX и в качестве неоадъювантной терапии, и при мРПЖ, сообщил в своем докладе д.м.н. Покатаев И.А., руководитель службы химиотерапевтического лечения ГБУЗ “Городская клиническая онкологическая больница №1 ДЗМ.

Системная терапия ГЦР в 2021 претерпела изменения: комбинация атезолизумаба с бевацизумабом – предпочтительный стандарт в 1ой линии терапии, а сорафениб и ленватиниб – отныне альтернативные варианты. Как следствие добавлены новые варианты 2ой и 3ей линии терапии после Атезо+Бев и после ингибиторов ТК. И при уточненных противопоказаниях к мультикиназным ингибиторам рекомендована иммунотерапия (моно), рассказал д.м.н. Бредер В.В., ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии №17 НМИЦо им. Н.Н. Блохина.

В КР 2021 в раке ободочной кишки и сигмовидного отдела появилась возможность определять микросателлитную нестабильность в том числе с помощью иммуногистохимии (которая оплачивается по ОМС), сообщил д.м.н. Федянин М.Ю., старший научный сотрудник химиотерапевтического отделения №2 НМИЦо им. Н.Н. Блохина. Изменения также коснулись назначения таргетной и химиотерапии на 1ой, 2ой и 3ей линии лечения. В частности, у пациентов с высоким уровнем микросателлитной нестабильности предпочтительным вариантом терапии первой линии стала иммунотерапия пембролизумабом. При локализованном раке прямой кишки появилась новая опция лечения, связанная с переносом химиотерапии с послеопераицонного на неоадъювантный этап.

Основные изменения в КР 2021 в опухолях головы и шеи произошли в раке слюнных желез и раке щитовидной железы, доложил д.м.н. Романов И.С., старший научный сотрудник хирургического отделения №11 опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей НМИЦо им. Н.Н. Блохина. При сложных клинических случаях рекомендовано первоначальное определение мишеней – экспрессий и мутаций генов.

На проблемах классификации и существующих терапевтических методах лечения глиом и редких опухолей головного мозга с метастазированием остановился д.м.н. Кобяков Г.Л., руководитель группы химиотерапии, нейрохирург, онколог ФГАУ “Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко” Минздрава России. Эксперт привел данные зарубежных исследований по использованию в том числе лучевой терапии и методов радиохирургии, которые дают определенный выигрыш пациентам, но пока еще не в полной мере доступны в России.